[별지 제4호서식]

대리인 지정(위임)서 전파연구소장 귀하
위 임 자	상 호 명
	대 표 자 또는 인증업무 책임자	(서명 또는 인)
	주 소
	전 화		FAX
	담 당 자		e-mail
신청기자재	기기명칭
	모 델 명
	제 조 자
	제 조 국 가
위 본인은「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」제27조에 따라 해당 기자재의 적합성평가 신청에 대한 전반적인 사항에 대하여 책임을 갖는 대리인을 아래와 같이 지정 합니다. 확인일자 : 년 월 일
대 리 인	상 호 명
	사업자(법인) 등록번호
	대 표 자	(서명 또는 인)
	주 소
	전 화		FAX
	담 당 자		e-mail

210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡)